广大清洁取暖用户：

为切实提升清洁取暖工作实效，精准倾听用户实际需求、广泛征集合理意见建议，现组织开展本次问卷调研工作。

请结合自身实际情况，认真、如实填写调研问卷，并于2月28日前将问卷反馈至指定电子邮箱。

本次调研结果将作为优化清洁取暖工作、提升服务保障水平提供重要依据，感谢您的积极支持与大力配合！

电子邮箱：sxnjbhyc@163.com

附件：清洁取暖群众情况调查表

附件

清洁取暖群众情况调查表

尊敬的群众：您好！为使清洁取暖工作能发挥应有成效，倾听大家的实际需求和意见，特开展本次调研。本问卷仅用于相关工作分析，所有填写信息将严格保密，请您根据家庭实际情况如实填写，并将电子版发送至指定反馈邮箱。感谢您的支持与配合！

反馈邮箱：sxnjbhyc@163.com

一、基础信息

______县（区）______乡镇 ______村，家庭人口______人，采暖面积______平方米。您家采用的清洁取暖方式（可多选，若仅一种请重点填写对应板块）：

□煤改气       □煤改电      □其它清洁取暖方式

（一）取暖效果评价

您家取暖效果：□很好（室温适宜，全屋均匀）  □较好（基本够用，局部温差小）   □一般（能取暖，室温偏低/温差大）   □较差（取暖不足，难以保障御寒）

（二）取暖成本承受度

您家对当前取暖成本的承受能力：□完全能承受（无压力）  □基本能承受（不影响生活）  □勉强能承受（略有压力）  □难以承受（压力较大）

二、煤改气取暖情况（煤改气家庭填写）

（一）取暖支出情况

1.当地天然气单价：______元/立方米

2.政府气价补贴标准：□每立方米补贴______元     □一次性补贴______元   □无补贴   □其他：__________

3.采暖季（通常为当年11月-次年3月）取暖总用气量：______立方米

4.整个采暖季取暖气费实际总支出（不包含政府补贴金额）：______元

5.整个采暖季总取暖设备维修维护支出（不包含政府补贴金额）：______元

（二）设备情况

1.燃气采暖设备购置年份：______年

2.设备使用年限：□1-3年 □4-6年 □7-10年 □10年以上

3.设备是否达到报废期限：□是    □否    □不清楚

（三）补贴享受情况

政府补贴领取方式：□直接抵扣气费（直接购买低价气） □村委会统一发放  □线上申请领取  □其他：__________

（四）其他情况及意见建议

1.其他需说明的情况：____________________________

2.意见建议：____________________________________

三、煤改电取暖情况（煤改电家庭填写）

（一）取暖支出情况

1.当地居民用电单价（采暖时段）：______元/度

2.政府电价补贴标准：□每度补贴______元   □一次性补贴______元     □无补贴     □其他：____________

3.采暖季取暖总用电量：______度

4.整个采暖季取暖电费实际总支出（不包含政府补贴金额）：______元

5.整个采暖季总取暖设备维修维护支出（不包含政府补贴金额）：______元

（二）设备情况

1.电采暖设备购置年份：______年

2.设备使用年限：□1-3年 □4-6年 □7-10年 □10年以上

3.设备是否达到报废期限：□是    □否    □不清楚

（三）补贴享受情况

政府补贴领取方式：□直接抵扣电费（直接购买低价气）□村委会统一发放   □线上申请领取   □其他：________

（四）其他情况及意见建议

1.其他需说明的情况：____________________________

2.意见建议：____________________________________

四、其它清洁取暖情况（采用其他方式家庭填写）

1.具体取暖方式：□生物质取暖     □地源/水源热泵 □太阳能取暖      □其他：__________________________

2.采暖季总取暖支出（不包含政府补贴金额）：____元

3.其他需说明的情况：____________________________

4.意见建议：____________________________________

联系人：_________________                                               

联系电话：_______________

填表日期：______年______月______日